Læknar í einkarekstri vilja engin mörk

Hvað er eðlilegt að borga fyrir heimsókn til læknis? Hver á að borga? Hvað er viðunandi að bíða lengi eftir læknisþjónustu? Er hún nógu góð? Hvað eiga læknar að fá fyrir sinn snúð? Förum við oftar til læknis en þörf er á? Allt eru þetta spurningar sem samfélag með takmörkuð fjárráð þarf stöðugt að velta fyrir sér.

Hverfum til dæmis aftur um rúm þrjátíu ár.

Árið 1990 birtist sjö síðna grein í tímaritinu Þjóðlífi undir fyrirsögninni Sterkir sérfræðingar, vanmáttugt ríkisvald.

Þar er rakin barátta heilbrigðisyfirvalda við að „hemja peningastreymið til sérfræðilækna og koma á fastri skipan um hlutverk þeirra,“ eins og Finnur Ingólfsson, þá aðstoðarmaður heilbrigðisráðherra en síðar ráðherra og seðlabankastjóri, orðaði það.

Stökkvum svo fram til ársins 2019.

Birgir Jakobsson, aðstoðarmaður heilbrigðisráðherra og fyrrverandi landlæknir, á í hatrömmum deilum við sérfræðilækna vegna nákvæmlega sama máls.

Hann er sagður stunda atvinnuróg.

Hvernig stendur á því að eldgömul tímaritsgrein, sem fjallar um grundvallaratriði í heilbrigðiskerfinu, hefði getað verið skrifuð í síðustu viku? Kveikur kafaði ofan í deiluefnin sem hafa mallað alla þessa áratugi og komst að ýmsu.

Heilbrigðiskerfinu er í grófum dráttum skipt í þrennt: Heilsugæsluna, sem er fyrsta stig; þjónustu utan sjúkrahúsa, sem er annað stig; og svo sjúkrahúsin sem eru þriðja stig. Sá hluti sem hér er til skoðunar snýst um sjálfstætt starfandi sérfræðinga, eða stofulækna.

Kerfið hefur virkað þannig að Sjúkratryggingar Íslands gera samning við Læknafélag Reykjavíkur fyrir hönd allra stofulækna. Þar er tiltekið hvað ríkið greiðir fyrir hvert læknisverk.

Samningurinn hefur verið opinn að því leyti að nýir læknar hafa getað skráð sig inn á hann með tiltölulega einföldum hætti og fjöldi læknisverka er ótakmarkaður; það er ekkert þak á því hversu mikla þjónustu má veita.

Þetta hefur verið talinn galli, því þá hafa stjórnvöld enga stjórn á því hver kostnaðurinn verður.

Kristján Þór Júlíusson, þáverandi heilbrigðisráðherra, ákvað einmitt að loka samningi Sjúkratrygginga og sérgreinalækna í desember árið 2015, því kostnaðurinn var kominn langt fram úr áætlun.

Óttar Proppé fylgdi málinu eftir í sinni ráðherratíð. Þetta var þó dæmt ólögmætt á endanum, því þótt stjórnvöld megi hafna aðild lækna að samningnum, þá má ekki gera það fyrr en að undangengnu „faglegu, efnislegu mati“ og það var ekki hægt að sýna fram á að það hefði verið gert.

Þetta bendir þó til nokkuð breiðrar, pólitískrar samstöðu um vilja til breytinga.

Árið 2016 má segja að hafi verið komið að tímamótum. Það átti að auka fé til heilbrigðisþjónustunnar eftir hrikalegan niðurskurð eftirhrunsáranna. Ráðgjafaskrifstofan McKinsey var fengin til að gera úttekt og skilaði skýrslu um hvernig væri best að nýta það tækifæri. Þótt skýrslan snúist um „fullnýtingu tækifæra Landspítalans“, segir þar meðal annars í niðurstöðum:

„Umfang starfsemi sérfræðilækna á einkastofum hefur aukist hratt á síðustu árum án skýrrar stefnu, stjórnunar, stýringar verkefna eða eftirlits með gæðum þjónustunnar…

Þannig virðast verkefni hafa færst af Landspítalanum inn á einkastofur án þess að fyrir hafi legið stefna eða ákvarðanir stjórnvalda…“

Í að minnsta kosti tuttugu ár hamraði Ríkisendurskoðun á því að ekki væri til heildstæð stefna í heilbrigðismálum og þess vegna yxi og þróaðist heilbrigðiskerfið tilviljanakennt og á óhagkvæman hátt fyrir bæði sjúklinga og hið opinbera, sem bæri meginþunga kostnaðarins.

„Þegar ég kem að ráðuneytinu 2017 þá er þetta eiginlega efst á blaði, þ.e.a.s. að setja heilbrigðisstefnu. Við boðuðum til heilbrigðisþings og það komu margir að því og svo var farið með stefnuna í gegnum Alþingi og án mótatkvæða er hún samþykkt,“ segir Svandís Svavarsdóttir, heilbrigðisráðherra.

Í heilbrigðisstefnunni, sem sett er til ársins 2030, segir:

„Framboð þjónustu hefur stundum ráðið meiru um þróunina en þarfir landsmanna, stefnumarkandi ákvarðanir hafa jafnvel ekki verið teknar og forgangsröðun hefur ekki verið skýr. Skilgreina þarf hvaða þjónustu ríkið ætlar að kaupa af sérgreinalæknum og hvaða þjónustu eigi eingöngu að veita á fyrsta stigi heilbrigðisþjónustunnar. Einnig þarf að skilgreina hvaða þjónusta sérgreinalækna skuli veitt inni á háskólasjúkrahúsi.“

Páll Matthíasson, forstjóri Landspítalans, segir stóru línurnar í þeirri ákvörðun þurfa að vera stjórnvalda. „En hins vegar þarf aðkomu fagfólks til að segja hvað er flóknara, hvað er eðlilegt að sé í teymisvinnu inni á sjúkrahúsi þar sem þarf flókinn tækjabúnað og svo framvegis og hvað er eðlilegra að hafa úti í bæ.“

Þessi vinna er nú í gangi í ráðuneytinu, að sögn ráðherra.

Sérgreinalæknir sem er aðili að rammasamningnum rukkar sjúkling um sinn hluta og sendir síðan reikning til Sjúkratrygginga Íslands og fær hlut ríkisins greiddan. Eins og fyrr sagði hefur ekkert þak verið á því hversu mikla þjónustu má selja.

„Þú getur einfaldlega opnað stofu og fengið greitt. Það er mjög sérstakt við þessa grein,“ segir heilbrigðisráðherra.

„Maður gæti velt fyrir sér ef þú kæmir úr framhaldsnámi í verkfræði frá útlöndum og þú myndir bara opna verkfræðistofu niðri í bæ og þú segðir bara: Ég ætla að leggja til að við tvöföldum Suðurstrandarveg eða eitthvað og hérna er ég með skýrslu um það og ég ætla bara að fá þetta greitt,“ segir hún.

„Þá myndi nú einhver væntanlega segja: Það þarf nú að vera í samræmi við vegaáætlun og samgönguáætlun og svo framvegis, af því að við erum með heildarsýn á það hvernig við ætlum að byggja þetta upp.“

Þórarinn Guðnason, formaður Læknafélags Reykjavíkur, segir málið ekki svona einfalt: „Samningar LR og SÍ kváðu skýrt á um samráð þegar sérfræðilæknar vildu byrja að veita þjónustu á samningi.“ Meta hafi átt þörfina fyrir þjónustuna, meðal annars með tilliti til eftirspurnar, nauðsynlegrar nýliðunar og fleira.

Greiðslur til sjálfstætt starfandi sérfræðinga voru um 4,7 milljarðar árið 2000. Árið 2019 voru þær orðnar 10,3 milljarðar miðað við núvirtar tölur 2021. Þessi 120% útgjaldaaukning á sér auðvitað ýmsar skýringar: ný tækni hefur komið fram, töluverð mannfjölgun, hærra hlutfall eldri borgara sem þurfa meiri þjónustu, sem endurspeglast í því að heimsóknir til sérfræðinga voru 40% fleiri árið 2019 en árið 2000, þótt sérfræðingunum hafi aðeins fjölgað um 14%.

Árið 2008 var Tryggingastofnun ríkisins klofin í tvennt og Sjúkratryggingar Íslands stofnaðar. Tilgangurinn var að bæta úr göllum gamla kerfisins og sjá til þess að greiðslukerfið innibæri hvata til betri árangurs, skilvirkni, hagkvæmni og gæða.

Þrátt fyrir miklar væntingar virðist sem ekki hafi staðið steinn yfir steini í rekstri og skipulagi stofnunarinnar um árabil. Fyrir þremur árum tætti Ríkisendurskoðun hana beinlínis í sig í úttekt. Þar segir meðal annars:

• [Það] eru annmarkar á starfsumhverfi, starfsemi og starfsháttum SÍ þegar horft er á gerð, framkvæmd og eftirlit með nokkrum kostnaðarsömustu samningum stofnunarinnar um heilbrigðisþjónustu.
• Það má efast um að samningarnir séu í öllum tilvikum hagkvæmir eða stuðli að skilvirkni.
• Stofnunin hefur ekki næga fagþekkingu til að annast greiningar, gerð og eftirlit með framkvæmd samninga.
• SÍ  hafa gert samninga sem ekki eru í fullu samræmi við lög um skilgreint magn, skýr gæði eða jafnt aðgengi landsmanna.
• Vísbendingar eru um oflækningar, þ.e. að sú heilbrigðisþjónusta sem er veitt „sé ekki í samræmi við eðlilega þjónustuþörf“ og samningurinn sé án skýrra takmarkana um magn og feli í sér „fjárhagslega hvata til mikilla afkasta óháð gæðum og árangri“.

María Heimisdóttir tók við sem forstjóri Sjúkratrygginga Íslands í árslok 2018. Hún segir ýmislegt hafa verið gert til að bregðast við þessum alvarlegum ábendingum, s.s. að setja stofnuninni stefnu, byggja upp fagþekkingu og setja á fót formlegt eftirlit. Enn sé þó töluvert starf óunnið.

Í rammasamningi við sérfræðilækna er ekki tiltekið hámark á þjónustuna. Þetta bendir Ríkisendurskoðun á að sé hvati til að gera sem mest og fá fólk sem oftast.

Þórarinn Guðnason, formaður Læknafélags Reykjavíkur, telur þetta óþarfa áhyggjur. Í fyrsta lagi sé sérfræðiþjónustan hagkvæm og þar að auki sé skortur á sérfræðilæknum í mjög mörgum sérgreinum.

„Og þegar það er svoleiðis ástand og biðtími kannski fjórir til sex mánuðir, þá er mjög lítið um það að einhverjir sem þurfa ekki á þjónustunni að halda séu bara að labba inn og nota fullt af einhverri þjónustu sem þeir þurfa ekki,“ segir Þórarinn.

Bæði heilbrigðisráðherra og forstjóri Sjúkratrygginga taka samt undir með Ríkisendurskoðun um að það þurfi að meta þörfina á heilbrigðisþjónustu og semja um tiltekið magn.

„Það sem maður horfir kannski frekar á í heilbrigðisþjónustu, það er virði þjónustunnar, hvaða árangur fáum við fyrir hverja krónu sem er lögð í hana? Þessar upplýsingar eru ekki til nema að afskaplega litlu leyti hér á Íslandi og í rauninni víðar,“ segir María Heimisdóttir.

„Það liggur ekki fyrir nein kostnaðargreining á þjónustu sem okkar viðsemjendur veita. Á Landspítalanum hefur öll þjónusta verið kostnaðargreind mjög nákvæmlega í meira en tíu ár. Það væri mjög æskilegt ef sambærilegar kostnaðargreiningar lægju fyrir hjá öðrum veitendum heilbrigðisþjónustu. Þannig sjáum við nákvæmlega í hvað peningarnir eru að fara sem samfélagið er að setja í þetta og hvort einhvers staðar er hægt að gera betur.“

Í lögum um sjúkratryggingar segir reyndar skýrt að samningar skuli meðal annars kveða á um magn, tegund og gæði þjónustu, hvar hún skuli veitt og hver skuli veita hana.

Svandís Svavarsdóttir, heilbrigðisráðherra telur kerfi sem er bara stýrt af framboðinu en ekki eftirspurninni augljóst kjörlendi fyrir oflækningar.

„Á sama hátt, ef við erum með fjárlagastýrt kerfi, þú færð bara þennan pening, alveg sama hvað, þá gæti það verið kjörlendi fyrir það að sleppa einhverju,“ segir hún. „Þannig að við þurfum að fá samhengi í þessi kerfi, þannig að það sé verið að veita rétta þjónustu og það sé verið að veita hana vegna þarfar, en ekki vegna þess að hún er til.“

Þórarinn Guðnason er ósammála því að rétt sé að takmarka þjónustu stofulækna. Gott aðgengi skipti miklu máli og  heimsóknir til þeirra séu um 500.000 á ári.

„Það er bakhlið á þessu – ef þú rammar algerlega inn þjónustuna og segir: „Það má bara vera með 400.000 heimsóknir til lækna á ári,“ segjum það, ekki þessar 500.000, þá er þarna óuppfyllt þörf, sem er 100.000 og þetta hafa íslenskir pólitíkusar sloppið við, það hefur ekki þurft að forgangsraða, hverjir eru þá þessir 100.000 sem fá ekki þjónustuna?,“ spyr Þórarinn.

Stjórnmálamenn þurfi þá að svara því hvernig eigi að forgangsraða og ákveða hvað eigi að gera við umframeftirspurnina.

Árið 2017 var tekin ákvörðun hjá Landspítala um að sérfræðilæknar þar hættu að skipta sér á milli stofurekstrar og sjúkrahúslækninga. Krafan varð að þeir sem kæmu til starfa á spítalanum einbeittu sér að því.

„Það hefur í rauninni allt frá aldamótum verið skýr stefna spítalans að það sé æskilegt að læknar og reyndar hjúkrunarfræðingar líka séu sem flestir í fullu starfi, þannig nýtist þeir best og það sé ákveðin hætta í því fólgin að vera í hlutastarfi og hafa athyglina annars staðar,“ segir Páll Matthíasson, forstjóri Landspítalans.

„Það hefur verið ákveðið álag greitt þeim læknum, sérfræðingum, sem helga sig spítalanum. Menn mega þó vinna við skylda starfsemi eins og að sinna kennslu í háskólanum eða vera kallaðir fyrir dóm eða eitthvað slíkt. En ef menn eru með einkarekstur annars staðar þá eru menn ekki taldir vera helgir stofnuninni,“ bætir Páll við.

Hann segir sérfræðingum mun betur greitt fyrir að veita þjónustu sjálfstætt starfandi úti í bæ en inni á sjúkrahúsinu. En er það alveg eðlilegt?

„Það tel ég ekki vera. Ég held að það sé mest spennandi, og ábyrgðarmestu störfin eiga að vera á sérhæfðu sjúkrahúsi, háskólasjúkrahúsi eins og Landspítalanum. Þannig að kannski á ekki líka, í viðbót við það, að borga hæstu launin þar,“ segir hann.

„En ég held að það þurfi samt að huga að því að það sé ekki of mikill munur, að það sé ekki of mikill fjárhagslegur hvati af því að vera frekar að sinna verkum á stofu sem eiga að vera einfaldari, frekar en þeim flóknustu og erfiðustu og þyngstu sem eru inni á sjúkrahúsinu.“

Þetta telur Þórarinn Guðnason að sé ekki alls kostar rétt. Það sé lítil nýliðun meðal stofulækna, unga fólkið kjósi frekar að fara inn á spítalann.

„Það eru kannski aðrir hlutir heldur en endilega akkúrat laun sem eru betri þar. Þetta er flókið kerfi og ekki réttlátt að bera taxtalaun spítalalæknis saman við brúttó-innkomu stofulæknis sem fer að miklu leyti í kostnað svo sem laun annarra, húsnæði og rekstrarvöru,“ segir Þórarinn.

„Einnig er langt í frá að spítalalæknar allir hafi aðeins taxtalaun. Mikið samstarf er milli sérfræðilækna og ráð fara milli þeirra án greiðslu sem spara heimsóknir, innlagnir og uppvinnslu. Einnig er mikil samvinna milli stofulækna og annarra heilbrigðisstétta, sem engin gjaldskrá er fyrir,“ segir hann.

„Kerfið er með stuttar boðleiðir, er vinsælt og ódýrt og biðtími oftast styttri en í hinu ríkisrekna kerfi. Þannig að ef maður lítur á þennan heildarpakka, að þá myndi ég segja að þessi kjör séu mjög sambærileg. Svo er auðvitað einstaklingsmunur alltaf og munur á milli sérgreina og annað slíkt.“

Gallinn er sá að það er útilokað fyrir utanaðkomandi að bera þetta saman. Upplýsingarnar eru einfaldlega ekki aðgengilegar.

Það er raunar enn eitt atriðið sem Ríkisendurskoðun gagnrýndi í sinni úttekt: Að Sjúkratryggingar Íslands, sem eiga að ná eins hagstæðum samningum og hægt er, fyrir hönd okkar allra, viti ekki hvað hlutirnir kosta í raun:

Stofnunin gæti t.d. gert enn ríkari kröfur en gert er um að hún fái afrit af ársreikningum þjónustuveitenda. Með því móti fengju Sjúkratryggingar Íslands gleggri upplýsingar um raunkostnað þeirrar heilbrigðisþjónustu sem stofnunin aflar og gæti nýtt þær til að tryggja hagkvæma samninga fyrir hönd ríkisins. Ríkisendurskoðun hvetur Sjúkratryggingar Íslands til að efla eftirlit sitt með raunkostnaði þjónustuveitenda og nýta þær upplýsingar með markvissum hætti við samningagerð sína.

Þetta er eins og að vita bara hvert útsöluverðið er, en ekki innkaupsverðið og þar með ekki hver álagningin er. Læknarnir vita hvað þeir geta tekið mikinn hagnað út úr samningnum, en enginn annar.

„Nei, það er auðvitað eitthvað sem fer mjög mikið eftir því bara hvernig fyrirtæki er rekið og alls konar öðrum breytum og auðvitað má alveg skoða það, sjálfsagt mál að gera það,“ segir Þórarinn og bendir á að þegar greiðslur eru komnar yfir 3,5-4 milljónir króna á mánuði þurfi læknirinn að gefa allt að 50% afslátt af hverju verki umfram það. Það borgi sig ekki alltaf og því séu fæstir stofulæknar í 100% starfi þar.

María Heimisdóttir, forstjóri Sjúkratrygginga Íslands, segir engan reikna með að verið sé að reka fyrirtæki án þess að hafa einhverja hagnaðarvon.

„Við gerum enga athugasemd við það að menn greiði sér góð laun og sínu fólki. En það er mikilvægt að þetta sé gegnsætt og þetta sé uppi á borðinu vegna þess að þetta kemur auðvitað allt úr sama vasanum.“

Samninganefndir Sjúkratrygginga hafi í raun verið hálfblindar í fyrri samningaviðræðum. Það er þetta sem Ríkisendurskoðun á við þegar segir í úttektinni frá 2018:

„Stofnunin hefur ekki næga fagþekkingu til að annast greiningar, gerð og eftirlit með framkvæmd samninga.“

En hvers vegna má hagnaðurinn ekki bara vera uppi á borðum, í ljósi þess að þetta eru greiðslur úr opinberum sjóðum?

Þórarni vefst aðeins tunga um tönn að svara því:

„Ja, það bara eru alls konar rök með og á móti því. Og í rauninni bara mjög erfitt að svara því, því það eru alls konar rök með því og á móti.“

Rökin gegn því að hafa hagnaðinn opinberan eru væntanlega þau að fólk eigi bara að fá að halda því fyrir sig hversu mikið það hefur upp úr sínum fyrirtækjarekstri, kjósi það svo.

Við skoðun á þeim félögum sem sjálfstætt starfandi læknar hafa stofnað í kringum eigin rekstur virðist þróunin vera sú að æ fleiri kjósi að vera með hann í samlagsfélagi, slf. eða sameignarfélagi, sf.

Það þýðir að ef þeir bera persónulega, ótakmarkaða ábyrgð á öllum skuldbindingum félagsins eru nánast engar upplýsingar aðgengilegar um reksturinn, því ekki þarf að skila ársreikningi til opinberrar birtingar.

Rökin með því að hafa bókhaldið opið eru einföld: vegna þess að þetta er að mestu leyti ríkisrekinn einkarekstur, má væntanlega gera kröfu um að hagnaðurinn sé opinber. Heilbrigðisráðherra telur það réttmæta kröfu, fyrir hönd almennings, að allar upplýsingar séu á borðinu.

„Því annars þá er ekki ljóst hverjir hagsmunirnir eru og hagsmunirnir sem við erum að gæta sem erum fulltrúar almennings, eru hagsmunir heildarinnar og það eru aðalhagsmunirnir við borðið og eiga að vera það,“ segir Svandís. Rétt sé að gera þá kröfu í framtíðarsamningum.

Á þessari leynd eru undantekningar. Sjúkratryggingum Íslands ber að sjá til þess að sjúkratryggðir Íslendingar komist í myndgreiningar – röntgen og sneiðmyndir. Þeir sem liggja inni á Landspítala fara í myndatökur þar en öðrum er almennt vísað á annað tveggja fyrirtækja: Læknisfræðilega myndgreiningu eða Íslenska myndgreiningu.

Myndgreining Hjartaverndar kom reyndar inn á þennan markað fyrir örfáum árum, en er með hverfandi markaðshlutdeild. Eigendur myndgreiningarfyrirtækjanna hafa líklega kosið að hafa fyrirtækin í einkahlutafélagi þar sem tækjabúnaður til myndgreininga er mjög dýr og því óheppilegt að bera fulla, persónulega ábyrgð á skuldbindingum félagsins, eins og raunin er almennt með samlagsfélög. Því er hægt að skoða ársreikninga þeirra.

Við yfirferð á sjö ára tímabili kemur í ljós að fyrirtækin tvö hafa greitt út tæpan einn og hálfan milljarð króna í arð á tímabilinu. Arðsemi eigin fjár á þessu árabili er 87,4-99,7% á ári.

Nánar verður fjallað um arðgreiðslur myndgreiningarfyrirtækjanna á næstu dögum.

Í úttekt Ríkisendurskoðunar segir um rammasamninginn við sérgreinalækna: „Samningurinn er án skýrra takmarkana um magn og felur í sér fjárhagslega hvata til mikilla afkasta óháð gæðum og árangri.“

Í Noregi urðu heilmikil læti þegar fréttaskýringaþátturinn Brennpunkt fjallaði um þarlenda sjálfstætt starfandi heimilislækna sem starfa flestir eftir svipuðu kerfi og sérfræðingar hér.

Dæmi voru um lækna sem höfðu skáldað upp viðtöl við sjúklinga, einkenni og meðferðir og ofrukkað norsku sjúkratryggingastofnunina Helfo. Þegar reikningar 19 lækna fyrir árin 2015 og 2016 voru skoðaðir kom í ljós að allir höfðu rukkað of mikið. Samtals þurftu þeir að endurgreiða um 200 milljónir króna.

Kerfið okkar byggist einnig á trausti. Um 360 sjálfstætt starfandi sérfræðingar eru í greiðslusambandi við Sjúkratryggingar Íslands. Samningurinn sjálfur rann reyndar út í lok árs 2018, en enn er greitt samkvæmt gjaldskrá til að valda sjúklingum sem minnstu raski.

„Það þarf eftirlit með allri heilbrigðisþjónustu, alls ekki bara sérgreinalæknum, svo það sé nú alveg á hreinu,“ segir María Heimisdóttir. Erlendar rannsóknir sýni að 3% fjár fari í einhvers konar misferli. „Við erum núna að greiða veitendum þjónustu nálega 100 milljarða á ári, þannig að 3% af því er dágóð summa,“ segir María.

Einn sjálfstætt starfandi hjartalæknir rukkaði Sjúkratryggingar Íslands um 125% hærri greiðslur árið 2016 en sá hjartalæknir sem fékk næsthæstar greiðslur það ár. Sjúkratryggingar Íslands gerðu athugasemdir við reikningagerð læknisins, en ekki hefur fengist uppgefið hvort hann var krafinn um endurgreiðslu.

Þetta er meðal þess sem má lesa úr gögnum sem Kveikur fékk afhent frá Sjúkratryggingum Íslands. Þar er um að ræða greiðslur SÍ til allra sjálfstætt starfandi hjartalækna, bæklunarlækna og háls-, nef- og eyrnalækna árin 2016-2019.

Í þeim gögnum birtist áhugaverð mynd. Mikill munur er milli lækna og á milli sérgreina.

Sá sem er einfaldlega kallaður hjartalæknir 1 í gögnunum sker sig greinilega úr. Árið 2016 rukkaði hann nærri 102 milljónir króna fyrir tæplega 5.500 komur sjúklinga. Þetta er samanlagður hluti sjúklinga og Sjúkratrygginga.

Það var 125% hærri upphæð en hjartalæknir 2 fékk, sem var næsthæstur. Komur sjúklinga til hans voru líka nærri helmingi færri, rúmlega 2.800 og fékk sá greiddar tæpar 45 milljónir króna fyrir.

Hjartalæknir 1 gerði samkvæmt gögnunum tæpan fjórðung allra óm- og dopplerskoðana sem gerðar voru þetta ár og nærri þriðjung allra áreynsluhjartaritana.

Sjúkratryggingar Íslands hafa staðfest við Kveik að „gerðar voru athugasemdir við reikningagerð/innheimtu hjartalæknis 1 vegna starfsársins 2016.“

Af tölum næstu ára má ráða að honum hafi ef til vill verið tjáð að það væri ekki eðlilegt að hann gæti hitt tvöfalt fleiri sjúklinga og gert margfalt fleiri skoðanir en allir aðrir. SÍ hafa ekki staðfest enn hvort læknirinn hafi verið krafinn um endurgreiðslu.

Hann virðist að minnsta kosti hafa farið að taka lífinu léttar strax árið eftir, því 2017 komu nærri 2000 færri sjúklingar til hans og ársgreiðslurnar hröpuðu um þriðjung, fóru niður í 69 milljónir.

Upphæðin var að vísu enn 36% hærri en hjá næsta manni, en þetta var töluverð breyting, innsendir reikningar 33 milljónum króna lægri. Samtals hefur hann fengið greiddar 307 milljónir króna á þessum fjórum árum, 2016-2019, 77 milljónir á ári að meðaltali.

Ef miðað er við samtölu þessara fjögurra ára, þá er hún frá 30 milljónum og upp í fyrrnefndar 307 hjá þeim 25 hjartalæknum sem skilað hafa inn reikningum til Sjúkratrygginga öll fjögur árin, 2016-2019.

Það skýrist meðal annars af því að fæstir sérgreinalæknar starfa aðeins á stofu. Helmingur þeirra vinnur líka á Landspítala og margir eru í öðrum verkefnum, að sögn Þórarins Guðnasonar.

Kveikur óskaði eftir því að fá uppgefin nöfnin á bak við númerin til að geta kafað dýpra í tölurnar út frá starfsvettvangi læknanna. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu þeirri beiðni vegna persónuverndarsjónarmiða.

Ekki þó gagnvart læknunum, heldur sjúklingum þeirra. Talinn var möguleiki á að hægt væri að tengja sjúkling og lækni og það bryti í bága við persónuverndarlög. Þar sem þetta eru greiðslur úr opinberum sjóðum, sem almenningur á þar með rétt á að kynna sér, hefur ákvörðuninni verið skotið til úrskurðarnefndar um upplýsingalög.

Vegna þess að ekki fást neinar frekari upplýsingar um læknana að baki tölunum er því útilokað að athuga hvaða skýringar liggja að baki. Er hjartalæknir 1 með fjöldann allan af starfsmönnum? Eða vinnur hann allan sólarhringinn?

Nítján háls-, nef- og eyrnalæknar sendu inn reikninga til Sjúkratrygginga öll árin fjögur, 2016-2019. Í þessum hópi sker læknir númer eitt sig líka úr. Hann er með langhæstu greiðslurnar öll árin. Samtals fær hann greiddar 252 milljónir króna, eða 63 milljónir á ári, að meðaltali. Það er að meðaltali 16 milljónum króna meira á ári en sá, sem er með næsthæstu greiðslurnar, rukkar.

Athygli vekur að 2016-2018 koma 1800-2100 sjúklingar í viðtal til háls-, nef- og eyrnalæknis 1 „án sérgreindra rannsókna.“ Árið 2019 hrynur sú tala niður í 683. Komur sjúklinga eru þó enn alveg jafn margar og árin á undan.

Skýringin liggur í því að 2019 þrefaldast allt í einu ítarleg viðtöl, sem meira er greitt fyrir. Reyndar bara 1.317 krónum meira, en það skilar samt auka milljón krónum í tekjur. Hvers vegna þessi umskipti urðu á sjúklingahópnum milli ára er ekki ljóst.

Talsverður munur er líka á sérgreinunum. Bæklunarlæknar eru almennt með töluvert hærri greiðslur en hinar sérgreinarnar tvær sem hér eru til skoðunar, þótt enginn einn skeri sig jafn afgerandi úr og hjartalæknir 1. Tuttugu bæklunarlæknar senda inn reikninga öll fjögur árin.

Það liggur því í hlutarins eðli að meðalgreiðslur á ári þessi fjögur ár, eru töluvert hærri hjá bæklunarlæknum en hjá hjarta- og háls-, nef- og eyrnalæknum. Tíu hæstu bæklunarlæknarnir fá til að mynda á bilinu 60-90 milljónir greiddar árið 2019.

„Á  grundvelli rammasamningsins virðast sumar sérgreinar m.ö.o. vera ábatasamari en aðrar,“ segir Ríkisendurskoðun.

Hér er þó mikilvægt að hafa í huga hversu takmarkaðar upplýsingar þessi gögn gefa. Þetta eru verktakagreiðslur, ekki laun. Vegna þess að nöfnin fást ekki uppgefin, er ekki heldur hægt að vita hvaða læknar eru í fullu starfi á stofu og hverjir eru í hlutastarfi. Það er heldur ekki hægt að sjá hvaða laun hver læknir greiðir sér og hversu mikill arður er tekinn út úr rekstrinum.

Einnig er rétt að benda á að tölur fyrir árið 2019 sýna aðeins þær greiðslur sem SÍ er kunnugt um. Samningur við sjálfstætt starfandi sérgreinalækna rann út í árslok 2018. Enn er greitt samkvæmt gjaldskránni, til að raska högum sjúklinga sem minnst, en verðlagning er frjáls. Það þýðir að sjúklingar fá aukareikning í hverri læknisheimsókn sem þeir greiða úr eigin vasa.

Tökum raunverulegt dæmi.

Foreldri fer með ungling til hjartalæknis eftir tilvísun frá heimilislækni. Hann gerir hjartalínurit og óm-og dopplerskoðun og kemst að þeirri niðurstöðu að það sé allt í góðu lagi með unglingshjartað.

Reikningurinn hljóðar upp á 122 einingar, eða 53.558 krónur.

Þar sem um barn er að ræða greiða Sjúkratryggingar Íslands allan reikninginn. En síðan fylgir annar reikningur með, viðbótargjald, sem hljóðar upp á 4.920 krónur sem foreldrið greiðir sjálft. Samtals kostar heimsóknin því 58.478 krónur.

Misjafnt er milli lækna hversu hátt aukagjaldið er, en formaður LR segir lækna hafa þurft að leggja þau á til að geta haft stöðvarnar sínar opnar áfram. „Það er bara til að við getum rekið þetta áfram án þess að vera í tapi,“ segir Þórarinn.

En þegar dæmi eins og hjartalæknir 1 hrópa beinlínis á þann sem skoðar, hver eru viðbrögðin?

„Viðbrögð geta verið alveg frá því að við svona förum á staðinn og förum yfir hvort það séu hugsanlega einhverjar skýringar og ef það er ekki, þá getur þetta orðið að endurkröfu og við höfum orðið að gera það,“ segir María Heimisdóttir, forstjóri Sjúkratrygginga.

Dæmi eru um að læknar hafi misst starfsleyfi, en það eru þá öðruvísi og þyngri mál sem krefjast aðkomu embættis Landlæknis.

„Það gerist auðvitað ekki ef málið snýst bara um það að hafa rukkað vitlaust. Þá erum við farin að tala um það að veita þjónustu sem ekki var þörf á og gæti hugsanlega skaðað sjúklinginn,“ segir María. Hún segir dæmi af slíkum toga fá og í eftirlitsmálunum séu langflest tilvikin tiltölulega væg. En ef læknir gerist ítrekað sekur um að ofrukka, þá geti hann misst samning við SÍ.

„Það hefur komið til þess að við fellum niður viðskipti ef fólk sér ekki að sér. Og heldur áfram að gera eitthvað sem það veit að er rangt, vegna þess að það er búið að fara yfir það mjög rækilega með þeim.“

Samband læknis og sjúklings er byggt á trausti og trúnaði. Það getur því verið erfitt fyrir sjúkling að ætla að fara að fetta fingur út í reikninga læknisins. Er hægt að ætlast til þess að sjúklingar hafi sjálfir eftirlit?

„Best er auðvitað ef fólk að minnsta kosti fer yfir hlutina og passar að það sé ekki ranglega skráð eða eitthvað slíkt,“ segir María.

„Fólk hefur aðgang með rafrænum hætti að sínum upplýsingum hér hjá okkur og við auðvitað hvetjum fólk til þess að nota það. Bæði sér til glöggvunar, þetta er einn liður í því að halda utan um sína heilsufarssögu, en auðvitað líka ef það verður vart við eitthvað sem það telur ekki rétt með farið, þá viljum við gjarnan fá ábendingar, þótt eftirlitið sé að sjálfsögðu á okkar ábyrgð.“

Nú hefur ekki verið í gildi samningur milli Sjúkratrygginga og stofulækna í rúm tvö ár. Ástæðan er sú að stjórnvöld hafa ákveðið að breyta fyrirkomulaginu og hverfa frá fyrri rammasamningum.

Í nýrri heilbrigðislöggjöf er heimild til að fara nokkurs konar útboðsleið við kaup á heilbrigðisþjónustu, það er að segja að semja við stofnanir, fyrirtæki eða einstaklinga á grundvelli laga um opinber innkaup. Og þar á að vera tiltekið magn þjónustu, verð og gæði, hver veitir þjónustuna og hvar. Þetta telja stofulæknar mistök.

Á hverju strandar að þeirra mati?

Þórarni finnst erfitt að segja hvað það er. „Ég held að stór hluti sé sá að yfirvöld fóru í einhverja vegferð þar sem þau hengdu sig í þessa útboðsleið og við sitjum einhvern veginn þar.“

María Heimisdóttir kom til starfa einmitt þegar samningurinn rann út.

Að hennar sögn hafði þá lítið verið unnið í undirbúningi á þessu nýja samningsferli, svo lagt var til að samningurinn yrði framlengdur um 18 mánuði á meðan breytingarnar væru undirbúnar.

Því hafnaði Læknafélag Reykjavíkur, að sögn Þórarins vegna þess að það skilyrði fylgdi að ekki yrðu fleiri læknar teknir inn á samninginn á þeim tíma. Við það hafi ekki verið hægt að una í ljósi hás meðalaldurs stofulækna, langs biðtíma og mikillar eftirspurnar.

„Heilbrigðisþjónusta er þekkingariðnaður og þú verður að hafa nýliðun. Þú verður að fá þetta unga fólk heim með nýju þekkinguna, sem kann nýju aðgerðirnar og allt þetta,“ segir Þórarinn. „Við viljum kerfinu vel og við erum í þessum bransa af því að við viljum hjálpa fólki, við viljum sinna sjúklingunum okkar vel.“

En snýst þetta þá ekki um peninga? Jú, segir María, en Sjúkratryggingar gátu ekki séð að það yrði aðalslagurinn, í ljósi þess að árið 2013 var samið um 15% hækkun umfram það sem gerst hafði í kjarasamningum. Sá samningur hafi síðan verið verðbættur tvisvar á ári út frá raunþróun verðlags. Þessi 15% hækkun hafi því enn verið inni þegar samningurinn rann út um áramót 2018-19.

„Síðan höfum við starfað samkvæmt gjaldskrá, við höfum greitt samkvæmt gjaldskrá sem byggist á þessum eldri samningi og við höfum verðbætt hana, eða gerðum það alveg fram á mitt ár 2020 og nú erum við búin að setja af stað nýtt samningsferli,“ segir María.

„Sérgreinalæknar hafa verið að okkar mati afskaplega verðmætur og mikilvægur hlekkur í íslenskri heilbrigðisþjónustu og við sjáum það algerlega þannig áfram. Við þurfum bara að tala betur saman um það hvernig við ætlum að vinna saman.“ Stefna stjórnvalda sé skýr.

Heilbrigðisráðherra staðfestir það: „Við verðum að kaupa þjónustu í samræmi við reglur um opinber innkaup og við verðum að kaupa heilbrigðisþjónustu í samræmi við lög um Sjúkratryggingar Íslands. En það eru því miður ekki miklir hvatar fyrir sérgreinalækna til þess að semja. Það er annars vegar ekkert þak á endurgreiðslum og hins vegar að þeir bæta ofan á gjaldskrána,“ segir Svandís Svavarsdóttir.

Síðasta sumar auglýstu Sjúkratryggingar eftir áhugasömum lögaðilum sem veita þjónustu sérgreinalækna. Það er að segja einstökum fyrirtækjum lækna, ekki fagfélagi þeirra.

Þetta segir María að sé í samræmi við nýja stefnu. „Þegar maður kaupir verktakaþjónustu, þá semur maður við þann sem ætlar að vinna verkið og ber ábyrgð á því. Maður semur ekki við regnhlífasamtök allra sem veita sambærilega þjónustu. Við sjáum bæði hag sjúklinga og okkar samningsstöðu betur borgið með því að semja við þá sem raunverulega sjá um þjónustuna. Þetta er ein af stóru ábendingunum frá Ríkisendurskoðun.“

Ríkisendurskoðun segir í úttekt sinni árið 2018 að lögin séu skýr og því eigi að hverfa frá samningum við fagfélög. Slík félög séu enda ekki talin meðal mögulegra viðsemjenda í 39. gr laga um sjúkratryggingar:

Sjúkratryggingastofnunin gerir samninga við heilbrigðisstofnanir, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, sveitarfélög, sjálfseignarstofnanir, fyrirtæki og einstaklinga um veitingu heilbrigðisþjónustu og greiðir þeim endurgjald í samræmi við ákvæði samninganna.

„Við erum bara ekki sammála því,“ segir Þórarinn. „Læknafélag Reykjavíkur er lögaðili og getur vel samið.“ Hann segir jafnframt einhug ríkja meðal lækna um að semja upp á gamla mátann þar sem LR verði í forsvari fyrir alla læknana. Þeir sjái ekki ókostina við það.

LR var enda eini aðilinn sem svaraði auglýsingunni, en svar SÍ var skýrt. Það á að semja við einstaka fyrirtæki eða sérgreinar:

„Það getur verið einstakur læknir, en það getur líka verið hópur lækna, þar sem fyrirtæki þeirra gengur ekki bara út á að vera með sameiginlega skrifstofuaðstöðu og sameiginlegan ritara og allt slíkt, heldur gengur það út á að vinna saman sem hópur og taka að einhverju leyti sameiginlega, læknisfræðilega ábyrgð á þeim sjúklingum sem þeir sinna. Það er módel sem við þekkjum erlendis frá og hefur reynst mjög vel,“ segir María.

Skilyrði til samninga voru þau að fyrirtækið væri að minnsta kosti að 80% í eigu starfsmanna sem veiti þjónustuna og að þeir starfi þar í að minnsta kosti 80% starfshlutfalli. Þetta segir Þórarinn að útiloki strax flesta stofulækna.

„Það eru bara mjög fáir sem eru að vinna 80% á stofu. Helmingur okkar félagsmanna er að vinna á spítalanum líka. Þannig að þar allt í einu útilokarðu bara helminginn af læknunum og mjög margir sem eru að vinna aðallega á stofu eru með önnur verkefni líka. Bara þetta skilyrði útilokar að það sé hægt að fara þessa leið. Við þurfum ekkert að fara lengra,“ segir Þórarinn.

Sjúkratryggingar benda á að þessi krafa sé eingöngu gerð til eigenda fyrirtækjanna sem samið er við, ekki annarra starfsmanna þeirra og hafi ekki komið að sök í samningum við eigendur einkarekinna heilsugæslustöðva. Þannig megi líka stemma stigu við því að atvinnufjárfestar sem geri miklar kröfur um arðsemi, kaupi sig inn í fyrirtæki í heilbrigðisþjónustu.

María segir ljóst að ekki sé alls staðar ánægja með þetta nýja fyrirkomulag. „En þetta er það sem stjórnvöld hafa ákveðið að eigi að gera og þá verðum við auðvitað öll að spila með.“

Það hafa læknar ekki hugsað sér að gera.

„Það var ekki fengið álit hjá Landlækni, það var ekki fengið álit hjá heilbrigðisráðuneytinu þegar þessar breytingar voru gerðar og ekki Læknafélögunum og ekki sjúklingasamtökum eða neinum aðila sem verður fyrir barðinu á þessum breytingum. Og ég kalla þetta bara feigðarflan vegna þess að þetta er ekkert annað, þú getur ekki bara tekið kerfi, sem var gert til að kaupa hækjur og meðul í samstarfi við Norðurlöndin og yfirfært það á mjög viðkvæma þjónustu sem snýr að samskiptum og manneskjum og alls konar flóknum hlutum,“ segir Þórarinn.

Staðan er orðin það erfið að nú hóta læknar aðgerðum sem eiga eftir að hafa í för með sér veruleg óþægindi fyrir sjúklinga. Þórarinn segir fólk ekki þurfa að hafa áhyggjur af því að læknar muni ekki sinna sínum sjúklingum.

En nú komi til greina að þeir hætti að hafa milligöngu milli SÍ og sjúklinga. Það þýðir einfaldlega að við komu til læknis þurfi sjúklingar að leggja út fyrir allri upphæðinni sem heimsóknin kostar og fara svo í þjónustuver Sjúkratrygginga við Vínlandsleið til að fá hlut þeirra endurgreiddan.

Það er því alls óvíst hvernig fer með ætlaðar kerfisbreytingar, þrátt fyrir eindreginn vilja stjórnvalda í þá átt og ádrepur McKinsey og Ríkisendurskoðunar.

Ef dregst á langinn að ná lendingu í samningsmálum er hættan sú að sjúklingar þurfi að greiða æ meira fyrir þjónustuna úr eigin vasa. Eftir því sem tíminn líður hækka aukagjöldin sem læknarnir leggja ofan á gjaldskrána.

Árið 2018 greiddu sjúklingar um fjórðung kostnaðarins, en síðan er ekki vitað hversu mikið það hlutfall hefur hækkað, því enginn hefur yfirsýn yfir þennan viðbótarkostnað. Samningsleysið hefur því bein áhrif á fjárhag þeirra sjúklinga sem þurfa að sækja þjónustu til stofulækna.

Páll Matthíasson, forstjóri Landspítala, telur mikilvægt að reyna að koma breytingum á í sátt og samvinnu.

„Það er full þörf fyrir þá sérfræðiþjónustu af ýmsu tagi sem hér er boðið upp á í heilbrigðisþjónustu, en það þarf bara að skipuleggja það betur. Hugsanlega minnkar eitthvað munurinn á því sem menn fá greitt fyrir einföld störf úti í bæ og því sem menn fá fyrir flókin og þung störf inni á sjúkrahúsi, en það mun ekki kollvarpa kerfinu, fjarri því. Ég held að það bæti ef eitthvað er, þjónustuna.“

Svandís Svavarsdóttir, heilbrigðisráðherra, segir lykilatriði að samræma kerfin, hið opinbera og einkarekna.

„Þannig að við séum alltaf að tala um sambærileg kerfi, bæði hvað varðar útgjöld og greiðslur en líka að því er varðar öryggi og gæði. Meðan við erum með kerfin svona aðskilin að þá erum við í vandræðum með þetta.“

Kröfur um kostnaðargreiningu, samninga og fjármögnun eigi að vera á sömu forsendum. „Hins vegar vil ég segja það að ég er alveg handviss um það að sérgreinalæknar eru að veita mjög góða þjónustu og þekkingin hjá þeim er mikilvæg,“ segir Svandís.

Svandís nefnir einnig að miklir hagsmunir séu undir að vel takist til. Heilbrigðiskerfið sé stórt og mikilvægt og snerti okkur öll.

„Grundvallaratriðið er að í grunninn eru Íslendingar sammála um hvert inntakið eigi að vera: sterkt opinbert heilbrigðiskerfi þar sem jöfnuður er tryggður. En um leið og er farið að stíga á tær, þá verður það flóknara. Verkefnið er stórt en það skiptir líka máli að það er búið að leggja grunn, Alþingi og löggjafinn er búinn að taka ákvörðun um hvert skuli stefna.“

Páll Matthíasson tekur undir þetta en segir verkefnið flókið og auðvelt að flækja sig í smáatriðum. Ýmsir hagsmunir togist einnig á. „Þar með held ég að það sé oft auðvelt að trufla umbætur af ýmsu tagi sem menn vilja koma á,“ segir Páll.

Meiri samhljómur sé þó en oft áður um mikilvægi þess að ná heildarsýn og fylgja ákveðinni stefnu sem feli í sér ákveðna verkaskiptingu milli þess sem hið opinbera gerir og verkefna sem séu falin einkaaðilum. „Þannig að ég er vongóður en ég ætla ekki að éta hattinn minn samt ef lítið breytist.“