Lítið sem ekkert eftirlit með endurmenntun

Læknavísindi eru hátæknivísindi þar sem framfarir eru örar. Stundum er miðað við að þekking úreldist á fimm árum. Það blasir því við að læknar þurfa að viðhelda þekkingu sinni eða uppfæra hana. Annars er hætt við að þeir dragist aftur úr og beiti úreltum aðferðum.

Landspítalinn er langstærsti vinnustaður lækna á Íslandi. Af þeim ríflega 1300 læknum sem eru við störf á landinu eru um 500 á spítalanum. Þar hefur á undanförnum árum verið reynt að efla bæði grunnám og sérnám. Athyglin hefur síður beinst að því sem svo tekur við.  

• Hér má horfa á þáttinn í heild sinni.

„Grunnmentun, sérnám, símenntun. Þetta eru allt gífurlega mikilvæg verkefni og þau þurfa að haldast í hendur,“ segir Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga á Landspítalanum. „En það er svo sannarlega kominn tími til þess á Íslandi að við bætum símenntunarskipulag lækna, það er ekki nokkur vafi.“

„Við vitum að allir læknar sem hafa og byrja að starfa á Landspítalanum ganga í gegnum mjög þröngt nálarauga. En svo kemur spurningin: Hvað gerist svo þegar árin líða?“ spyr Reynir Arngrímsson, formaður Læknafélags Íslands.

Læknum ber að sækja sér nýja þekkingu

„Inn í kerfið okkar er sett að menn hafa námsréttindarétt, eða námsréttindi, sem þeim í rauninni ber, bæði samkvæmt heilbrigðislögum og siðareglum lækna, að halda sér við og sækja sér nýja þekkingu. Þannig að það er það kerfi sem við höfum. En hugsanlega er það ekki nóg,“ segir Reynir.

Raunar er ekkert kerfi sem heldur utan um símenntun lækna og því alls óvíst að allir læknir uppfæri þekkingu sína yfir höfuð. Ekkert er skráð um endurmenntun, og kvöðin um hana er svo óljós, að vart má segja að hún sé til staðar. Tæknilega séð er það framkvæmdastjóra lækninga, og síðan yfirlækna á Landspítalanum, að tryggja að starfsfólk þar sé með sitt á hreinu.  

„Það voru ekki allir með sitt á hreinu á þessum tíma, þegar ég var þarna. Ég veit ekki hvernig það er núna. Ég hafði dæmi um starfsmenn, lækna og jafnvel yfirlækna sem höfðu varla farið á námskeið erlendis í að minnsta kosti tíu ár,“ segir Björn Zoëga, fyrrverandi forstjóri Landspítalans.

Ólafur, framkvæmdastjóri lækninga, segist ekki geta útilokað að slíkt geti gerst. „Ég verð þó að segja að ég veit ekki um slík dæmi. En auðvitað getur það hugsanlega gerst. Það er ekki hægt að fyrirbyggja allt.“ Hann telji þó að það sé afar sjaldgæft að menn hagi sínum starfsferli þannig.

Að sögn viðmælenda Kveiks, fullyrða yfirmenn heilbrigðiskerfisins að engin merki sjáist um að nokkuð hafi farið úrskeiðis af þessum sökum, en gul eða jafnvel rauð ljós hafi blikkað.

Tregða við jafningjaeftirlit

Alma Möller landlæknir segir að það sé rétt að ekkert kerfi sé í raun til staðar sem tryggi að læknir sinni lögbundinni endur- og símenntun. Hann geti því raunar komist hjá því þar sem enginn fylgi því í raun eftir að hann sé með allt sitt á hreinu. Því sé innra eftirlit yfirlæknis mikilvægt og það að menn fylgist með hver öðrum, það er, að svokallað jafningjaeftirlit sé til staðar.

Landlæknir segir að það komi fyrir að læknar bendi á að samstarfsmenn séu ekki lengur í toppformi. „Það er kannski ekki mikið um það. En það kemur fyrir. Ég held líka að þetta séu ekkert mörg tilvik, þar sem að eitthvað bjátar á, en alltaf einhver á ári. Þannig að það er kannski einhver tregða en það kemur alveg fyrir að okkur er bent á ef eitthvað er að.“

Önnur leið væri að setja skilmála um endurmenntun þegar Sjúkratryggingar bjóða út verkefni og gera rammasamninga.  

Kunnáttan verði fljótt úrelt

Talað er um að helmingur af kunnáttu í sérfræðigreinum úreldist á um fimm árum. En á læknir sem ekki uppfærir þekkingu sína með formlegum hætti, jafnvel áratugum saman, að sinna lækningum? Ólafur Baldursson segir að stutta svarið sé nei.

En hvernig er þá hægt að tryggja að læknir með úrelta þekkingu geti ekki vandræðalaust og án vitundar yfir- og samstarfsmanna haldið áfram störfum og beitt úreltri, jafnvel hættulega úreltri tækni – og þess vegna valdið skaða?

Martin Ingi Sigurðsson, yfirlæknir á gjörgæsludeild Landspítalans og prófessor við Háskóla Íslands, er nýkominn heim úr sérnámi frá Bandaríkjunum. Ekkert land hefur gengið jafn langt í að byggja kerfi til að tryggja sem best að læknar séu faglega með allt á hreinu.

Læknar, sem fá sérfræðiviðurkenningu þar í landi, fara í endurmenntunarhring, sem þýðir að á tíu ára fresti er viðurkenningin í raun endurnýjuð, útskýrir Martin.

„En til dæmis í svæfingar- og gjörgæslulækningum, þá er gert ráð fyrir að þú sért að viða að þér sem nemur tuttugu og fimm klukkustunda vinnu á ári í hreinu viðhaldi þekkingar, og það getur farið fram á margan hátt. Það eru ráðstefnur, það er hægt að læra í gegnum internetið og síðan þátttaka í ýmiss konar verkefnavinnu,“ segir hann.

Fagfélög lækna stýra því hvers konar verkefni eru í deiglunni hverju sinni, út frá þörfum í heilbrigðiskerfinu. Loks bætist við símat á eigin þekkingu, flókinn spurningalisti þar sem svara þarf yfir hundrað spurningum.  

„Í kjölfarið er mér bent á hvar ég get fyllt í götin, ef svo má segja. Standist ég þetta allt saman og viðhaldi að auki lækningaleyfi mínu, þá að tíu árum liðnum er þetta endurnýjað,“ segir Martin Ingi.

Annars staðar safna læknar endurmenntunarpunktum með því að, meðal annars, taka þátt í námskeiðum og ráðstefnum af ýmsu tagi, dvelja um hríð við sjúkrahús annars staðar og fleira í þeim dúr, allt til að tryggja að þeir hafi sannarlega uppfært þekkingu sína.  

Tækifærin til staðar en lítill tími

En þótt kröfurnar séu óljósar hér heima eru tækifærin til endurmennuntunar til staðar. Kjarasamningar lækna á Landspítalanum gera til dæmis ráð fyrir fimmtán almanaksdögum í viðhaldsmenntun á hverju ári. Þá teljast svokallaðir læknadagar, sem haldir eru árlega, fullgild endurmenntun.  

„Við sjáum í okkar könnunum að það eru aðeins um tuttugu prósent lækna sem nýta réttindin til fullnustu og um helmingur er að nýta þau að hluta til, eða ríflega helmingur,“ segir Reynir, formaður Læknafélags Íslands.

„Það má bæta þar úr og við höfum velt því fyrir okkur hvers vegna það er. En það sem við höfum líka meiri áhyggjur af, er að við spurðum út í það, hver væri möguleiki lækna á að stunda viðhaldsmenntun, stunda það að þjálfa sig í nýjungum í vinnutímanum, og það kemur í ljós að það er bara mjög lítill hluti sem að segist við núverandi aðstæður og núverandi álag, geta sinnt viðhaldsmenntun og þjálfun.“ Læknar vinni um fjörutíu, sextíu eða jafnvel áttatíu tíma á viku.

Undir þetta tekur Martin, sem tók við yfirlæknisstöðu í vor og sér því hvar praktískir þröskuldar eru í sjúkrahússtarfinu. Ein ástæða mikillar yfirvinnu sé skortur á fagfólki.  

„Nú þegar er til dæmis erfitt á mínu sviði að taka út lögbundna frítöku sem fólk vinnur sér inn með vaktavinnu. Þannig að það er erfitt fyrir marga að ná að taka út þann tíma sem þó er til staðar í kjarasamningum. Þannig að það er nú eitt.“

Þá vinni flestir læknar meira en fjörutíu tíma á viku. „Það verður ekki bætt ofan á það. Það verður í raun og veru að taka tillit til endurmenntunar inni í vinnuviku lækna. Sem er, held ég, erfitt eins og staðan er í dag,“ segir Martin.

Svo læknar vinna of mikið, eru þreyttir og jafnvel þeir sem vilja stunda símenntun komast varla til þess. Sannarlega ekki lýsing á heilbrigðiskerfi sem sjúklingur treystir vel. En merkilegt nokk er kerfið nánast það sama í Svíþjóð, þar sem Björn Zoëga er nú forstjóri Karólínska sjúkrahússins í Stokkhólmi.

Hann segir þó andrúmsloftið þar minna einangrað en á Íslandi. „Það er bara mjög sterkur kúltúr fyrir því að þú sért að beita nýjustu og bestu tækni fyrir hönd sjúklingsins.“ Það geti þó kostað meira.

Sjúklingar geti sjálfir flett upp læknum

Sjúklingar á Íslandi geta hvergi sjálfir nálgast upplýsingar um lækninn sem sinnir þeim. Hvorki hvaða menntun hann býr yfir, sérgrein hans né viðhaldsmenntun. Alma Möller landlæknir segist sammála því að nauðsynlegt sé að taka símenntun lækna fastari tökum.

„Þetta er auðvitað gríðarlega mikilvægt atriði varðandi að þú fáir góða og örugga þjónustu. Þetta er líka mjög mikilvægt varðandi starfsánægju lækna. Auðvitað líður öllum betur ef þeir eru, finna að þeir eru vel í stakk búnir til að takast á við verkefnin. Síðan eru kröfur í samfélaginu að aukast; Bæði notendur og eftirlitsaðilar vilja hafa betri yfirsýn, tækninni fleygir fram og breytingar eru örari. Þannig að það eru flestir sammála um að við þurfum að taka þetta fastari tökum. Við höfum einmitt rætt þetta, læknafélagið og embættið, og ákveðið að fara saman í stefnumótun, vonandi þegar á næsta ári. En við þurfum auðvitað að hafa löggjafann með okkur.“

Reynir Arngrímsson, formaður Læknafélags Íslands, bendir á að á síðasta aðalfundi félagsins hafi verið samþykkt samhljóða ályktun um að taka upp formlegri skráningu á símenntun lækna. „Við höfum verið að ræða og taka frumkvæði í því að hafa meira formlegri skráningu á því hvernig læknar halda sér við. Hvernig þeir sinna viðhaldsmenntun. Hvernig þeir sinna því að fara í nýja þjálfun þegar nýjungar koma upp.“

„Það er til listi yfir lækna og slíkt, en það er ekki hægt að fletta upp á auðveldan fólk hvar fólk hefur stundað sérnám og í hverju, hvaða sérgrein og undirsérgrein. Þannig að slíkt kerfi er ekki til, jafnvel nú þegar, án endurmenntunar. Ég held að það væri frábært að koma því á,“ segir Martin.

„Við sjáum það í mörgum löndum, tökum Bandaríkin sem dæmi, þar geta sjúklingar flett upp lækni og séð hvenær hann tók próf, hvenær hann hélt sér við, hvort hann mætti í prófin sem að þeir hafa sett upp sem reglur. Það eru komnar eftirmyndir af þessu í kringum okkur í Evrópu og ég held að það sé kominn tími á að við skoðum að taka upp slíkt kerfið hér á Íslandi,“ segir Reynir.

Ekkert kerfi komið á koppinn

Umræðan um endurmenntun lækna á Íslandi nær í það minnsta aftur til 1970, þegar fyrstu greinarnar má finna í Læknablaðinu. Hálfri öld síðar er það þó svo að umræðan er enn í gangi og ekkert kerfi komið á koppinn - þrátt fyrir að ljóst sé að uppfærð þekking sé forsenda fyrsta flokks heilbrigðisþjónustu. Því geta sjúklingar ekki verið handvissir um að læknirinn sem meðhöndlar þá sé með allt á hreinu.

„Við höfum einmitt rætt þetta, Læknafélagið og embættið, og ákveðið að fara saman í stefnumótun, vonandi þegar á næsta ári. En við þurfum auðvitað að hafa löggjafann með okkur,“ segir Alma Möller landlæknir.

„Það er hætta á því að þú getir dregist aftur úr. Þú verður að beita því nýjasta sem er þó sannreynt og gagnreynt. Til þess að það komi eitthvað út úr þessu, til þess að þú komist eitthvað áfram, þá verður þú að hafa innri vilja og eiginleika á að vilja breyta þér og hugsa um það,“ segir Björn Zoëga.