Athugið þessi frétt er meira en 1 ára gömul.

Flugvirkjar létu undan þrýstingi að koma vél í loftið

19.12.2019 - 20:58
Mynd með færslu
 Mynd: Rúnar Snær Reynisson - RÚV
Rannsóknarnefnd samgönguslysa metur það sem svo að vinna flugvirkja hafi verið ábótavant þegar flugvél Air Iceland Connect missti afl á öðrum hreyfli í ágúst 2018. Vélinni var snúið við skömmu eftir flugtak frá Reykjavíkurflugvelli þar sem hún lenti heilu og höldnu með 44 farþega innanborðs.

Rannsóknarnefndin telur að flugvirkjar og yfirmenn á viðhaldssviði hafi látið undan þrýstingi við að koma flugvélinni í rekstur og ekki fylgt því verklagi sem þeim bar að fylgja. Rannsóknarnefnd samgönguslysa hefur gefið út lokaskýrslu um atvikið.

Ekki með réttindi til að yfirfara vélina

Vélin er af gerðinni Bombardier DHC-8-402 (Q400).  Atvikið sem skýrslan fjallar um átti sér stað í klifi, um 2 mínútum eftir flugtak frá Reykjavíkurflugvelli um miðjan dag þann 9.ágúst árið 2018. Flugvélin missti olíuþrýsting á hægri hreyfli og stöðvuðu flugmennirnir hreyfilinn og komu inn til lendingar með annan hreyfilinn í gangi. Lendingin gekk vel og varð engum meint af. Eftir lendingu kom í ljós mikill olíuleki á hægri hreyfli flugvélarinnar. Festihringur sem ætlað er að halda olíustúti að drifrás ræsis hreyfilsins hafði losnað, ásamt olíustútnum og lágu báðir hlutirnir inni í vélarhlíf hreyfilsins. 

Rannsóknin leiddi í ljós að fyrir flugið hafði verið unnið að viðhaldi á hreyflum flugvélarinnar, þar sem þeir voru ástandsskoðaðir að innan með svokallaðri þræðingu. Höfðu flugvirkjar unnið að opnun á báðum hreyflum flugvélarinnar fyrir þá skoðun daginn áður samkvæmt útgefnum vinnukortum sem og verklýsingum í handbók flugvélarinnar.

Flugvirkinn kallaður út á Egilsstaði

Sérstakur þræðingarskoðunarmaður óskaði eftir því að hreyflarnir yrðu opnaðir frekar til nánari skoðunar. Það var gert og í kjölfarið var vinstri hreyflinum lokað að lokinni þræðingarskoðuninni kvöldið fyrir atvikið. Skoðunarmaðurinn framkvæmdi þræðingarskoðun á hægri hreyfli flugvélarinnar morguninn er atvikið varð.

Áður en að seinni hreyflinum var lokað var flugvirkinn sem hafði tegundaráritun (réttindi) á Bombardier DHC-8-400 flugvélar kallaður út til viðgerðar á Egilsstöðum. Tveir flugvirkjar tóku því við verkinu, en þeir höfðu hvorugur tilskilin réttindi til að hafa umsjón með viðhaldi véla af þessari gerð.

Ekki var tiltækur flugvirki með viðunandi réttindi meðan að viðgerðin fór fram til þess að hafa yfirumsjón með þræðingarskoðuninni á hægri hreyfli flugvélarinnar. Ekki stóð til að hafa vélina í flugi daginn sem atvikið varð, en vegna bilunar í flugvél á Egilsstöðum  og vegna nauðsynjar á aukaflugum til Grænlands, var ákveðið af flugumsjón og viðhaldsstjórn Air Iceland Connect  að flýta viðhaldinu á flugvélinni. Ekki voru gerðar ráðstafanir til þess að bæta við starfsmönnum í verkið samhliða þeirri ákvörðun. Flugvirkjarnir sem tóku við verkinu kölluðu til annan flugvirkja sem var að vinna í öðru verki á verkstæði. Sá hafði tilskilin réttindi, en var önnum kafinn og gat lítið brugðið sér frá.

Verklagi ábótavant að mati nefndarinnar

Rannsóknarnefndin segir að vinna flugvirkjanna sé ábótavant af tveimur ástæðum. Annars vegar að enginn réttindamaður var settur yfir verkið eftir að flugvirki með tilskilin réttindi fór austur til Egilsstaða. Og hins vegar að þegar flugvirki  hafði verið fenginn til þess að vera yfir verkinu, gat hann ekki sinnt því sem skyldi því hann var í öðrum verkefnum, m.a. að leiðbeina flugvirkja á Egilsstöðum.

Þá gerir rannsóknarnefndin athugasemdir við að skrifað hafi verið upp á að viðhaldi hafi verið sinnt með fullnægjandi hætti af flugvirkjum sem voru ekki til staðar þegar verkið á að hafa farið fram, eða höfðu ekki til þess tilskilin réttindi. Nefndin gefur út tillögur til Air Iceland Connect um að endurskoða verklag á viðhaldssviði  þegar veikindi/slys/frestun viðhalds og annað komi upp, til þess að tryggja nægilegan fjölda flugvirkja með viðeigandi réttindi, fyrir uppsett verk.

Þá leggur nefndin til að  Air Iceland Connect setji upp formlegt verklag til þess að tryggja að flugumsjón geti ekki einhliða tekið flugvél úr skipulögðu og/eða bókuðu viðhaldi, án samráðs og samþykkis viðhaldsdeildar og að Air Iceland Connect endurskoði þjálfun yfirmanna og viðhaldsvotta á viðhaldssviði til að tryggt sé að viðhaldshandbók félagsins sé fylgt. Enn fremur að Air Iceland Connect endurskoði þjálfun starfsfólks, til þess að tryggja að starfsfólk sem kemur að viðhaldi flugvéla, hver sem staða þess er, fái viðeigandi þjálfun og hafi þekkingu á sínu hlutverki og skyldum. Undir þetta fellur að starfsfólki á að vera ljóst hverjar heimildir þess eru eða takmarkanir.