Athugið þessi frétt er meira en 5 mánaða gömul.

Læknir vanrækti skyldur sínar á bráðamóttökunni

Engar rannsóknir voru gerðar þegar Eygló Svava Kristjánsdóttir leitaði á bráðamóttöku Landspítalans í mars. Hún lést nokkrum klukkustundum eftir útskrift. Þetta kemur fram í úttekt landlæknis á málinu. Ekki voru heldur teknar blóð- eða þvagprufur og sjúkrasaga hennar ekki könnuð. Lögð var áhersla á að finna ástæður til að útskrifa hana en samkvæmt mati landlæknis hefði mögulega verið hægt að koma í veg fyrir þetta ótímabæra dauðsfall með því að gera grundvallarrannsóknir.

Klukkan 18.38 þann 26. mars kom 42 ára kona, Eygló Svava Kristjánsdóttir, með óljós einkenni á bráðadeild Landspítalans í Fossvogi með sjúkrabíl. Aðstandandi mátti ekki fylgja henni á spítalann vegna heimsfaraldurs. 

Eygló Svava gat sjálf ekki greint frá ástæðu komu sinnar á bráðamóttöku, svaf að mestu og átti erfitt með tal. Lífsmarkamæling sem gerð var í sjúkrabílnum var óeðlileg, sýndi lágan blóðþrýsting en hraðan púls. Klukkan 20.15 var tekin ákvörðun um að útskrifa hana af bráðamóttökunni. Hún var þá í svipuðu ástandi og við komu. Hringt var í föður hennar sem kom og sótti hana. Nokkrum klukkustundum síðar kom hann að henni látinni í rúminu sínu.

„Ég svona fer í fár, hleyp og næ í símann. Hringi í 112. Ég man ég sagði, annað hvort er dóttir mín dáin eða er að deyja. Og þeir spyrja hvort ég hafi reynt að lífga hana við og í fári reyni ég hjartahnoð. En hún var löngu dáin. Og ég er á því að hún hafi dáið stuttu eftir að ég lagði hana í rúmið,“ segir Kristján Ingólfsson, faðir Eyglóar Svövu.

Sjúkrabíll, lögregla og héraðslæknir komu að heimili Eyglóar Svövu og hún var úrskurðuð látin.

Hafði öll einkenni blóðsýkingar

Eygló Svava hafði í tvígang, 2017 og 2018, verið lögð inn á spítala með sýklasóttarlost, mjög alvarlegt ástand sem blóðsýking veldur. Í seinna skiptið var hún á gjörgæslu í nokkra daga með nýrnabilun vegna sýkingarinnar. Dánartíðni alvarlegrar sýklasóttar, eða blóðeitrunar, er mjög há, allt upp í 50 prósent og er skjót meðferð mjög mikilvæg. Einkennin eru meðal annars slappleiki, skert meðvitund og ruglástand. Allt einkenni sem Eygló Svava hafði þegar hún leitaði á bráðamóttökuna í mars. 

„Það var lögð svo mikil áhersla af þeim sem keyrði hana út í bíl að koma henni í burtu, ég fann það alveg. Og mér var ekki einu sinni svarað þegar ég sagði að hún væri ekkert betri. Ég fékk ekkert svar,“ segir Kristján. 

Þvagfærasýking mat læknisins

Mat læknisins sem útskrifaði Eygló Svövu af bráðamóttökunni í mars var að hún væri með þvagfærasýkingu. Hún hafði margþætta  sjúkrasögu og tók lyf við ýmsum kvillum. Dánarorsök Eyglóar Svövu samkvæmt réttarkrufningu var eitrun af völdum blöndu lyfja sem hún tók að staðaldri. Við krufningu sáust einnig merki sýklasóttar og nýrnabilunar.

„Sýklasótt virkar þannig að hún getur valdið því að nýrun hætta að starfa. Og ef nýrun hætta að starfa þá skilar líkaminn ekki frá sér lyfjum sem fólk tekur inn. Þau safnast saman í líkamanum,“ segir Kristján. 

Ekki gerðar grunnrannsóknir og engar prufur teknar

Niðurstaða landlæknis er sláandi og felur í sér alvarlegar athugasemdir við störf læknisins sem bar ábyrgð á ummönnun Eyglóar Svövu þetta kvöld. Hjúkrunarfræðingur ætlaði að taka blóðprufu þegar hún kom á spítalann en læknir sagði þess ekki þörf. Líkamsskoðun var ekki gerð, lífsmarkamæling ekki endurtekin, grunnrannsóknir ekki gerðar og ákvörðun um útskrift af bráðadeild var tekin aðeins einni og hálfri klukkustund eftir að Eygló Svava kom þangað með sjúkrabíl. Mat landlæknis er að einkennin sem Eygló Svava hafði gátu bent til alvarlegra veikinda. 

Skráning komunótu læknis fór fyrst fram daginn eftir og inniheldur hún takmarkaða sögu og engar upplýsingar um fyrri heilsufarssögu eða lyf. Enn fremur gleymdi hjúkrunarfræðingur á vakt að taka þvagprufu sem læknir hafði gefið fyrirmæli um - og að tilkynna lækni að hún hefði fallið af skoðunarbekk á deildinni. 

Áhersla lögð á að finna rök fyrir útskrift 

Þá telur landlæknir að mat á ástandi Eyglóar Svövu á bráðadeild hafi verið ófullnægjandi og útskriftin ótímabær og illa undirbyggð. Virðist ábyrgur læknir ekki hafa áttað sig á veikindum hennar og lagt á herslu á að finna rök fyrir útskrift í stað þess að útiloka alvarlegar ástæður fyrir veikindunum.

„Það er svo augljóst að það var allt gert til þess að koma henni út af bráðamóttökunni sem fyrst. Það er skrítið til þess að hugsa en hvað var í gangi þetta kvöld inni á bráðamóttökunni?,“ segir Kristján.

Fjölskyldunni og spítalanum ber ekki saman 

Að mati landlæknis vanrækti læknir sem ábyrgur var fyrir greiningu og meðferð sjúklingsins að skoða hann á fullnægjandi hátt og mæla fyrir um grundvallarrannsóknir til þess að eiga möguleika á að uppgötva alvarlegt ástand og hefja rétta meðferð.

Með því hefði mögulega mátt koma í veg fyrir ótímabært dauðsfall Eyglóar Svövu, segir í úttekt landlæknis.

Ýmislegt í greinargerð spítalans um málið stangast á við frásögn fjölskyldunnar. Þar stendur að hún hafi sjálf hringt og látið sækja sig af spítalanum en fjölskyldan segir lækninn hafa hringt.

Var tekin blóðprufa?

Þá segir spítalinn að engin blóðprufa hafi verið tekin, öfugt við það sem Kristjáni var tjáð morguninn sem Eygló Svava lést. Þó kemur fram í krufningarskýrslu að á vinstri olnboga var Eygló með bómullarhnoðra yfir stungufari, líklegast eftir blóðtökunál. Enn er óljóst hvort blóðprufan var tekin. Það er þó skýrt að niðurstöður blóðprufu hefðu getað varpað ljósi á alvarlegt ástand Eyglóar Svövu.

„Það sem að mér finnst mjög erfitt að hugsa til. Það er nógu erfitt að ég missti dóttur mína, sem ég vil meina að hefði ekki þurft að ske, eftir að maður hefur fengið að sjá gögn. Þó að maður lesi svo það sem kemur frá Landspítalanum, hvernig þeir lýsa málinu, að þegar maður verður var við hvað það eru mikil rangindi í þeirri lýsingu,“ segir Kristján.

Heimsfaraldur leysir lækni ekki undan ábyrgð

Í bréfi spítalans til landlæknis kemur fram að erilsamt hafi verið á bráðadeild þetta kvöld og aðstæður óvenjulegar vegna heimsfaraldurs. Reynt var að láta sjúklinga ekki liggja á bráðamóttökunni lengur en nauðsynlegt var til að takmarka dreifingu smits. Landlæknir telur þó ástæðu til að hnykkja á því að sérstakar aðstæður leysa lækni ekki undan þeirri ábyrgð að veita fullnægjandi heilbrigðisþjónustu og tryggja öryggi sjúklinga. 

„Að það sé verið að nota þennan heimsfaraldur til að afsaka andlát dóttur okkar. Að vegna heimsfaraldurs og vegna álags á bráðamóttökunni. Við vitum að það var ekkert álag. Heimsfaraldur hafði engin áhrif þarna þetta kvöld á veru dóttur minnar. Við viljum að það komi skýrt fram,“ segir Kristján. 

Tilefni til áminningar eða leyfissviptingar að mati landlæknis

Landlæknir telur að tilefni sé til að úrræði, samkvæmt þriðja  kafla laga um landlækni og lýðheilsu, verði beitt á lækninn sem bar ábyrgð á ummönnun Eyglóar Svövu. Það er áminning fyrir að vanrækja starfsskyldur sínar, eða svipting starfsleyfis. Hægt er að svipta heilbrigðisstarfsmann starfsleyfi ef hann brýtur alvarlega gegn starfsskyldum sínum, svo sem með því að sýna alvarlegt hirðuleysi í starfi. 

Fjölskyldan hefur óskað eftir upplýsingum um hvort læknirinn hafi verið beittur þessu úrræði en hefur fengið þau svör að þar sem þau séu ekki beinir aðilar málsins sé ekki hægt að veita þessar upplýsingar.

„Mér fannst það mjög óréttlátt. Hvað var gert? Þurfti einhver að bera ábyrgð á því sem skeði? Þessu vill maður fá svör við. Ég vil taka það sérstaklega fram að ég hef ekkert nema gott um starfsfólk Landspítalans að segja, ég hef fengið mjög góða þjónustu þar. En þetta tiltekna kvöld sem dóttir mín var þarna, þá var eitthvað mikið að,“ segir Kristján.

Fjölskyldan vill vita það sem er satt og rétt í málinu

Samkvæmt verklagsreglum ber Landspítalanum að hafa samband við nánasta aðstandanda þegar óvænt atvik koma upp. Fjölskylda Eyglóar Svövu heyrði ekki frá spítalanum fyrr en átta mánuðum eftir að hún dó. Þeim hefur nú verið boðinn fundur með spítalanum snemma á næsta ári.

„Ég vil, hvernig á ég að orða það, réttlæti. Að spítalinn geri grein fyrir því og beri ábyrgð á þessu máli. Ég fái að vita það sem er satt og rétt í þessu máli. Ekki eitthvað reynt að komast hjá því að bera ábyrgð. Dóttir mín á það skilið,“ segir Kristján.

Spítalinn tók þetta „hörmulega atvik“ alvarlega

Landspítalinn vildi ekki svara spurningum fréttastofu vegna málsins, né gefa kost á viðtali. Í skriflegri yfirlýsingu segir að spítalinn hafi tekið þetta hörmulega atvik mjög alvarlega, greint nákvæmlega hver atburðarásin var og tilkynnt það til Embættis landlæknis. Málið sé nú í farvegi bótamáls og getur spítalinn því ekki tjáð sig um það frekar. Hvað varðar fyrirspurn fréttastofu um hvort viðkomandi læknir hafi verið áminntur eða sviptur starfsleyfi segist spítalinn ekki getað tjáð sig um málefni einstakra starfsmanna. 

Í svari Embættis landlæknis við fyrirspurn fréttastofu kemur fram að fundað hafi verið með viðkomandi heilbrigðisstarfsmanni og yfirmanni hans, og að málið sé enn til formlegrar meðferðar. Í kjölfar úttektar Landlæknis vegna atviksins var stofnað sérstakt eftirlitsmál gagnvart heilbrigðisstarfsmanninum. Slík mál geta oft tekið langan tíma. 

Jólin verða erfið hjá fjölskyldunni

Málið er enn til rannsóknar hjá lögreglunni en fjölskyldan mun fara fram á formlega sakamálarannsókn. Afar fátítt er að atvik sem koma upp innan heilbrigðiskerfisins séu rannsökuð sem sakamál.

Kristján segir fjölskylduna í sárum.

„Þetta eru mjög erfiðir tímar núna. Jólin verða erfið, fyrstu jólin án hennar. Þetta er eitthvað sem maður þarf að læra að lifa við, hún er farin og kemur ekki aftur. Ég vil engum það að missa barnið sitt. Þurfa að koma að því og reyna að endurlífga það. Það er þess vegna sem ég vil að þeir beri ábyrgð sem ég vil meina að orsökuðu það að hún dó. Það er nóg að missa barnið sitt, þó maður þurfi ekki að upplifa að það hefði ekki þurft að ske ef menn hefðu unnið sína vinnu.“

Hægt er að horfa á umfjöllunina í heild sinni í spilaranum hér að ofan.