Athugið þessi frétt er meira en 3 mánaða gömul.

Eldsneytisskortur og lítil flugreynsla talin orsökin

16.11.2020 - 12:26
Mynd með færslu
 Mynd: Rannsóknarnefnd samgönguslysa - RNSA
Eldsneytisskortur til hreyfla, mögulegt reynsluleysi flugmanna á tiltekna tegund flugvéla og skortur á eldsneytisútreikningum urðu til þess að flugvél brotlenti við flugvöllinn í Múlakoti þannig að þrír létust og tveir slösuðust alvarlega. Þetta er meðal þess sem kemur fram í nýbirtri skýrslu rannsóknarnefndar samgönguslysa. Engu eldsneyti var bætt á vélina á þeim stöðum sem vélinni var lent daginn sem slysið varð.

Þrjú úr fjölskyldunni létust og tvö slösuðust alvarlega

Slysið varð um klukkan hálf níu, kvöldið 9. júní 2019. Fimm manna fjölskylda var um borð, og létust þrjú. Hin tvö slösuðust alvarlega. Flugmennirnir tveir voru feðgar og létust þeir báðir, ásamt móðurinni. Meðal þess sem fram kemur í skýrslunni er að vélin hafi ekki náð að dæla eldsneyti til hreyflanna með þeim afleiðingum að þeir misstu afl. Þá er talið að ekki hafi verið nægt eldsneyti í vélinni til að ljúka ferðinni og hvorugur flugmaðurinn hafði mikla reynslu á þessa tiltekna tegund flugvéla. Tillögur rannsóknarnefndarinnar eru meðal annars auka aðgang að tilteknu flugvélaeldsneyti á landinu. Þá er nauðsyn þess að reikna út eldsneytisþörf fyrir flug undirstrikuð og að hafa alltaf kveikt á ratsjárvara. Vélinni var flogið á nokkra staði frá morgni til kvölds, án þess að eldsneyti hafi verið bætt á hana. Frá morgni dags 9. júní var vélinni flogið frá Múlakoti til Hellu, aftur að Múlakoti, þaðan til Víkur í Mýrdal, síðan á Djúpavog og þaðan aftur að Múlakoti.  

Mynd með færslu
 Mynd: Rannsóknarnefnd samgönguslysa - RNSA
Vélin gjöreyðilagðist í brotlendingunni

Engu eldsneyti bætt á vélina 

„Eldsneytisþurrð á hreyflum flugvélar N3294P olli aflmissi. Í kjölfarið var flugvélinni beygt inn á lokastefnu í lítilli hæð, með þeim afleiðingum að vinstri vængur ofreis og flugvélin brotlenti,” segir yfirskrift skýrslunnar, sem birt var á vef rannsóknarnefndarinnar í dag. Tillögur til úrbóta eru meðal annars að þétta net sölustaða ákveðins flugvélaeldsneytis um landið, auka forvarnir er varða eldsneyti. Þá er undirstrikuð nauðsyn þess að reikna út eldsneytisþörf fyrir flug, tékka af gátlistum og hafa alltaf kveikt á ratsjárvara. Vélinni var flogið á nokkra staði frá morgni til kvölds, án þess að eldsneyti hafi verið bætt á hana. Eldri flugmaðurinn var mjög reynslumikill, með yfir 18 þúsund flugstundir. Hins vegar var reynsla hans á þessa tilteknu tegund flugvéla einungis 76,9 flugstundir á tíu ára tímabili. Flugin þennan dag voru fyrstu flug flugmanns B á þessa tegund flugvélar. Nefndin telur að takmörkuð reynsla beggja flugmanna á vélina gæti hafa haft áhrif á viðbrögð þeirra í neyð.

Faðirinn reynslumikill flugmaður

Fram kemur í skýrslunni að tveir flugmenn, annar tvítugur og hinn 55 ára, fóru, ásamt þremur farþegum, í einkaflug frá flugvellinum í Múlakoti. Stefnan var tekin á Vík í Mýrdal til að taka þátt í flugdegi þar. Síðan stóð til að flúga austur á Djúpavog og svo til baka í Múlakot. Þennan morgun, 9. júní, höfðu flugmennirnir flogið til Hellu, þar sem 182 lítrum af eldsneyti var dælt á flugvélina, og síðan flogið til baka í Múlakot. Báðir flugmenn voru með fullgild réttindi til að fljúga vélinni. Sá eldri var annar umráðamanna vélarinnar og talið er að hann gjörþekkti aðstæður við Múlakot, enda mjög reynslumikill flugmaður. Sá yngri var ekki eins reynslumikill, með einungis 77 flugstundir á tíu ára tímabili. Þeir skiptust á að fljúga vélinni þennan örlagaríka dag. 

Mynd með færslu
 Mynd: Rannsóknarnefnd samgönguslysa - RNSA
Snúningshraðamælar (RPM) fyrir vinstri og hægri hreyfil

Viðraði áhyggjur sínar af eldsneytisskorti 

Vélin lenti á Vík í Mýrdal um klukkan hálf tvö og síðan var förinni heitið í skoðunarferð í Þakgil. Að henni lokinni ræddi eldri flugmaðurinn við vitni, er fram kemur í skýrslunni, um að þau hygðust halda næst á Djúpavog. Þar var meðal annars rætt um hvort nægt eldsneyti væri í vélinni, en vitnið sem um ræðir taldi svo ekki vera og viðraði þær áhyggjur sínar. Flugmaðurinn sagðist þá ætla að kaupa eldsneyti á leiðinni á flugvellinum á Höfn í Hornafirði. Það var hins vegar aldrei gert. 

„Vitnið sagði að samkvæmt sinni bestu vitund væri ekki hægt að kaupa Avgas 100LL eldsneyti á flugvellinum á Höfn. Sagði flugmaður A að hann hefði fyllt aðaleldsneytisgeyma flugvélarinnar á Hellu fyrr um daginn og að þau myndu redda sér og fylgjast með þessu og var þetta þá ekki rætt frekar,” segir í skýrslu rannsóknarnefndarinnar. Venjan var að að hafa brúsa af varaeldsneyti í hvorum varaeldsneytisgeymi, en það nægði fyrir rúmlega hálftíma í farflugi.

Taldi eldsneytið duga til Múlakots

Að sögn vitnis tók vélin á loft frá Vík um kl 16:40, á leið til Djúpavogs. Samkvæmt upplýsingum frá Isavia, lenti vélin þó aldrei á flugvellinum á Höfn í Hornafirði þennan dag. Farþegi um borð segir rannsóknarnefndinni að það hafi hvergi verið lent á leiðinni til Djúpavogs til að taka eldsneyti eftir flugtakið frá Vík í Mýrdal. Vélin lenti flugvellinum á Djúpavogi um klukkan 18 hvar var stoppað í um klukkustund. Síðan var haldið aftur af stað í Múlakot, sem er um tveggja klukkustunda ferð. Þar segir eldri flugmaðurinn við félaga sinn að hann telji flugþol vélarinnar þangað um þrjár klukkustundir. 

Ekkert eldsneyti var sett á vélina á þeim flugvöllum sem lent var á, hvorki í Vík í Mýrdal né á Djúpavogi. Að sögn farþega taldi hann að yngri flugmaðurinn hafi verið við stjórnvölinn þegar komið var að Múlakoti, sem og í umferðarhringjunum við Múlakot. Tvær snertilendingar voru framkvæmdar og þrjú aðflug. 

„Að sögn fimm vitna, var flugvélinni næst flogið í þröngan vinstri umferðarhring austur fyrir flugvöllinn. Þrjú af vitnunum sögðu að hjólin hefðu verið niðri í þessum umferðarhring, sem var óvenjulegt,” segir í skýrslunni. „Að sögn vitnis, sem sá flugvélina beygja til vinstri, hallaðist flugvélin alltaf meira og meira á vinstri vænginn í beygjunni, uns hún féll niður,” segir jafnframt.

Mynd með færslu
 Mynd: Rannsóknarnefnd samgönguslysa - RNSA
Eldsneyti til hreyfla frá aðaleldsneytisgeymum. Ekkert eldsneyti fannst í leiðslum eða blöndungi vélarinnar. Möguleiki er að eldsneyti hafi verið í varatönkum, en það var ekki stillt á þá í fluginu, samkvæmt rannsóknarnefndinni.

Heyrði dynk og sá eld

„Að sögn vitnisins sem var í fjallgöngu ofan við Múlakot, heyrðist dynkur frá Múlakoti. Snéri vitnið sér þá við og sá þá hvítt stél flugvélarinnar standa upp í loft frá jörðu og eld. Hringdi hann í Neyðarlínuna og tilkynnti flugslysið klukkan 20:39. Brotlenti flugvélin um 1 km austan við þröskuld flugbrautar 29 á flugvellinum í Múlakoti,” segir í skýrslunni og hefur eftir vitni.

Fimm manns komu á vettvang örfáum mínútum eftir slysið og hófu að hlúa að einum farþeganna sem var að reyna að komast út, en hann var fastur inni í flugvélarflakinu. Var þá lítill eldur logandi við rofinn vinstri væng, nálægt vængenda flugvélarinnar, en fólkið sem kom á vettvang var ekki með slökkvitæki meðferðis og gat ekki slökkt hann. Skömmu síðar komu fyrstu viðbragðsaðilar á vettvang og hófst þá vinna við að ná fólkinu út úr flugvélarflakinu sem og að slökkva eldinn. Að auki slökktu viðbragðsaðilar á rafmagni og aftengdu rafgeymi. Þrír af þeim fimm sem voru um borð í flugvélinni í flugslysinu voru látnir, auk þess sem annar farþeginn sem var á lífi var meðvitundarlaus. 

Reynsluleysi á PA-23 flugvélar gæti hafa haft áhrif

Eldri flugmaðurinn var mjög reynslumikill, með yfir 18 þúsund flugstundir. Hins vegar var reynsla hans á PA-23 flugvélar einungis 76,9 flugstundir á tíu ára tímabili. Flugin þennan dag voru fyrstu flug flugmanns B á þessa tegund flugvélar. RNSA telur að takmörkuð reynsla beggja flugmanna á PA-23 flugvélar gæti hafa haft áhrif á viðbrögð þeirra í neyð.

Mynd með færslu
 Mynd: Milla Ósk Magnúsdóttir