Misnotum lyf - og sóum þeim líka

Ólafur Adolfsson, lyfjafræðingur og lyfsali á Akranesi, segir að þegar verið sé að meðhöndla deyjandi sjúklinga sé alltaf erfitt að áætla nákvæmlega það lyfjamagn sem muni vera notað.

Ólafur B. Einarsson, verkefnastjóri lyfjamála hjá Landlækni, segir að oft og tíðum sé þetta mikið magn lyfja og mörgum blöskri það. Samkvæmt eftirgrennslan Kveiks var lyfjaskammtur konunnar samt á engan hátt óeðlilegur. Bara dæmigerður lyfjakokteill mikið veikrar manneskju.

Þegar aðstandendur fóru að ganga frá hennar málum og t.d. velta fyrir sér hvað þeir ættu að gera við lyfin þá var þeim sagt að þeir ættu að fara með þau í apótek og láta farga þeim.

Gott og vel, en lyfin voru virði hátt í 700 þúsunda króna og í lyfjaskammtinum voru að minnsta kosti sex tegundir ávanabindandi lyfja sem ganga kaupum og sölum á götunni.

Það fyrsta sem aðstandendur konunnar veltu fyrir sér var þetta: ef þessi skammtur er ósköp venjulegur þá hlýtur viðlíka skammtur að falla til víða annars staðar í samfélaginu. Getur verið að eitthvað af öllum þessum lyfjum rati kannski ekki alveg rétta leið?

„Fólk á að fara með lyfin í apótek og það á alls ekki að henda lyfjunum eða sturta þeim niður í klósettið,“ segir Ólafur B.

Í starfi hans sem verkefnastjóri lyfjamála hjá Landlæknisembættinu leita einstaklingar í þessum sporum stundum til hans.

Engin kvittun fyrir lyfjaskilum

Ólafur B. heldur áfram: „Jafnframt hafa einstaklingar haft samband vegna þess að þeim finnst það voðalega skrítið þegar þeir koma með lyfin í apótekin að þeir fái ekki neina staðfestingu á því að þeir hafi skilað inn lyfjunum og svo finnst þeim mörgum að það ætti að vera einhverskonar skilaskylda.“

Kveikur skilaði sterkum lyfseðilsskyldum verkjalyfjum í apótek og fékk að fylgjast með því hvað varð um þau eftir það, alla leið í sorpbrennslustöðina Kölku.

„Það er yfirleitt þannig búið um lyfin að þau eru í lokuðum pokum og okkar starfsmenn kíkja aldrei í þá. Þetta fer í rauninni beint í þessi ílát okkar hér á bak við“ segir Ólafur. Þegar hann er spurður að því hvort þau skrái niður eitthvað að því sem tekið er á móti, svarar hann neitandi. „Ekki í okkar tilfelli allavega. Og þú færð í rauninni ekkert í hendurnar um að þú hafir skilað inn lyfjum til okkar. Ekki neitt.“

Þar af leiðandi er enginn sem hefur eftirlit með því að þau lyf sem fólk skilar inn, fari í raun og veru alla leið í förgun. Það er ekki þar með sagt að þau geri það ekki. En það er allavega enginn sem fylgist neitt sérstaklega með því.

Ólafur er samt ekki spenntur fyrir því að hann og hans starfsfólk færu að róta í því sem skilað er inn.

„Stundum er verið að skila til dæmis afgöngum af sykursýkilyfjum“ segir Ólafur. „Oft fylgja því nálar.“

Andrés Magnússon, yfirlæknir lyfjateimis Embættis landlæknis, segir að það væri betra ef þessi mál væru í fastari skorðum. „Ef menn fengju kvittun eða þetta væri skráð inn í einhvern miðlægan gagnagrunn og þú fengir útprentun um að það væri búið að tilkynna þetta inn. En það er raunverulega mál Lyfjastofnunar og ekki Landlæknis.“

Dæmi um að lyfin hafi komist í umferð

Kveikur spurði Rúnu Hauksdóttur Hvannberg hvort það þyrfti að hafa betra utanumhald um lyfjaskil í apótek en hún sagðist ekki telja að svo væri. „Þetta er fólkið sem er treyst til þess að afgreiða rétt lyf til landsmanna og við höfum eftirlit með afgreiðslu lyfjanna og við höfum ekki séð neitt sem bendir til þess.“

Lyfjastofnun hefur síðustu ár hvatt fólk til þess að skila afgangslyfjum í apótek. Lyfsölum er skylt að taka á móti þeim, koma þeim til förgunar og greiða fyrir hana.

„Ef ég væri þannig þenkjandi þá gæti ég auðvitað gengið í þetta ílát og valið úr því lyf sem ég hefði mögulega áhuga á“ segir Ólafur. „Annað hvort að neyta sjálfur eða selja. Og þá er ég ekki að tala um að selja hér yfir borðið. Ég er að tala um að selja á svörtum markaði.“

Andrés, sem er geðlæknir, hefur heyrt einstaklinga segja frá því að lyf sem að var búið að skila inn til apóteka til förgunar, hafi komist í umferð.

Ólafur Adolfsson, sem rekur Apótek Vesturlands á Akranesi hefur reynslu af slíkum málum. „Við lentum í því í okkar apóteki“ segir Ólafur. „Það þýddi að við breyttum um áherslur t.d. hérna hjá okkur. Ég skipti um aðila, við förgunina. En þar voru starfsmenn sem voru ekki heiðarlegir og tóku úr viðkomandi ílátum lyf sem þeir annað hvort neyttu sjálfir eða komu þeim í sölu.“ Þetta var á árunum 2011 og 2012.

Í síðustu skýrslu Ríkislögreglustjóra um skipulagða glæpastarfsemi er fullyrt að fíkniefnaneysla hafi aldrei verið meiri í Íslandssögunni. Lyfseðilsskyld lyf eru í sumum tilvikum notuð á sama hátt hér á landi og heróín í öðrum löndum. Í fyrra dóu þrefalt fleiri af ofneyslu lyfja en létust í umferðinni það ár.

Rúna segist ekki hafa heyrt af því í þann tíma sem hún hefur verið forstjóri Lyfjastofnunar, að lyf sem hefur verið skilað inn til förgunar, hafi komist í umferð. „En ef náttúrulega eitthvað slíkt kemur upp þá ber allavegana að tilkynna það til okkar og mögulega til lögreglu“ bætir hún við.

Ólafur telur að væntanlega sé ekki nægilegt eftirlit með kerfinu eins og það er í dag en telur jafnframt að erfitt sé að hindra að öllu leyti mögulegar brotalamir.  

„En í ljósi þess að ég er til dæmis búinn að lenda í þessu, þá hefur maður auðvitað verið pínu skeptískur og ég hef verið ákafur talsmaður þess, við eftirlitsaðila, að þessi mál væru skoðuð betur“ segir Ólafur.

Mikið magn lyfja í umferð ýtir undir sóun

En svo er það hin hliðin á peningnum; þetta snýst ekki bara um mögulega misnotkun á lyfjunum, heldur líka sóun, sem verður æ meira bannorð eftir því sem tímarnir líða.

Kveikur sýndi Ólafi B. hjá Landlækni lista yfir lyf konu sem lést úr krabbameini á síðasta ári. Þar voru meðal annars fjórir pakkar af krabbameinslyfinu Inlyta, sem kostar hver um sig rúmlega 140.000 krónur. Þrír þeirra voru óáteknir en þessum lyfjum áttu aðstandendur konunnar að skila inn í apótek til förgunar eftir að hún lést. Þeim blöskraði slík sóun á skattfé almennings og veltu fyrir sér hvort lyfin gætu ekki nýst öðrum.  „Það eru skýrar reglur um það að apótek mega ekki taka lyf til endursölu sem hafa þegar verið afhent sjúklingum“ segir Ólafur B. „Þetta eru hættuleg efni“ bætir Andrés, samstarfsmaður Ólafs B. hjá Landlæknisembættinu við og því sé mjög skiljanlegt að það gildi strangar reglur um vörslu og notkun þeirra.

Þegar Rúna, forstjóri Lyfjastofnunar, er spurð að því hvort einhver leið sé til þess að koma í veg fyrir sóun af þessu tagi, þá svarar hún því játandi. „Það eru ýmsar leiðir. Það er oft byrjað á því að horfa til þess að takmarka það sem er afgreitt því þá er takmark á því hvað fer í umferð. En svo ef þú ferð bara aðeins ofar í virðiskeðjuna þá er náttúrulega bara mjög mikilvægt að það sé ekki ávísað of miklu.“

Andrés segir að það eina sem Landlæknisembættið gæti gert væri að biðja lækna um að ávísa hóflega mjög dýrum lyfjum. „Og kannski í staðinn fyrir að skrifa mikið magn út í einu sé þá skrifaður fjölnota lyfseðill. Og svo verðurðu bara að koma aftur og ná í meira.“

Rúna telur þó að erfitt sé að finna rétta leið og ýmis sjónarmið togist á: „Hver eru þægindin fyrir sjúklinginn og aðstandendur eða þá sem að sjá um umönnunina. Hversu oft áttu að þurfa að fara í apótekið? Þetta er þessi fína lína.“

„Mörg þessara lyfja eru niðurgreidd“ segir Ólafur B. og heldur áfram: „Þannig að þetta er náttúrulega miklir peningar í þessu og þetta kemur frá skattgreiðendum að borga þessi lyf niður. Þannig að maður heyrir svona skoðanir um að þetta sé kannski ekki einkamál einstaklinga.“

Rúna viðurkennir að líklega séu fjölmörg dæmi um fjárhagslega sóun af þessu tagi í samfélaginu. „Svoleiðis að það er alveg verk að vinna í þessu. Það verður að segjast eins og er.“

Lyfjum fargað í tonnavís á ári hverju

Ólafur, lyfjafræðingur og lyfjasali segir að það sé þó nokkuð mikið um lyfjaskil. „Þetta er talið í tugum kílóa í hverjum mánuði“ og á þá við lyfjaskilin í apótekið hans.

Kveikur fékk að sitja í með Jóhanni Karli Sigurðssony, starfsmanni Efnarásar, sem er spilliefnadeild Hringrásar, þegar hann fór með vel á þriðja hundrað kílóa af lyfjum til förgunar í sorpbrennslustöðina Kölku á Suðurnesjum. Daginn áður hafði hann farið með svipað magn lyfja sömu leið, en farmurinn var allur ættaður úr apótekum sem Efnarás þjónustar. Þegar hann er spurður hvort lyfjum sé einhverntíman fargað annarstaðar eða á annað hátt, t.d. send úr landi til förgunar segir hann að Kalka sé eina sorpbrennslustöðin á landinu og því fari lyfin öll þangað. Þau séu ekki send úr landi því mikilvægt sé að þau færi um sem fæstar hendur og sem stysta leið. „Og þetta sé bara farið, þetta sé bara brennt jafnóðum. Bara strax. Þannig að engir óprúttnir fari að reyna að komast yfir þetta“ bætir hann við.

Kalka er í eigu sveitarfélaga á Suðurnesjum. Á síðustu sjö árum hafa þar verið brennd vel á fjórða hundrað tonn af lyfjum. Að meðaltali rúm fimmtíu tonn á ári. Reyndar heldur Kalka ekki sérstaklega utan um hversu hátt hlutfall eru hrein og klár lyf, þannig að inni í þeirri tölu eru einnig umbúðir, sprautunálar og hráefni til lyfjaframleiðslu.

Þegar Rúna, forstjóri Lyfjastofnunar, er spurð að því hvort það sé einhver leið að hafa kerfið þannig að það væri hægt að skila lyfjunum inn og nota þau, í stað þess að farga þeim, svara hún: „Reglurnar eru bara með þeim hætti að framleiðandinn ber ekki ábyrgð á lyfjunum þegar þau hafa farið út úr apótekinu. Þá er ekki hægt að skila þeim aftur. Og þó að pakkningin sé órofin þá veistu ekkert við hvaða aðstæður lyfið var geymt. Sumt af þessu þarf að vera í kæli. Ég held kannski að aðalatriðið sé að það fari ekki of mikið magn út.“

Alvarleg staða

Íslendingar eru margfaldir meistarar í ýmiss konar lyfjanotkun. Í fyrra fengu 50.000 Íslendingar ávísað þunglyndislyfjum, eða rúm 14 prósent þjóðarinnar. Við tökum meira af svefnlyfjum en nágrannaþjóðirnar og ávísum ADHD lyfjum til tíu sinnum fleiri drengja á aldrinum 5-9 ára heldur en til að mynda Svíar. Á fimmtán ára tímabili dró úr sölu ópíóíða á öllum hinum Norðurlöndunum en á Íslandi jókst hún um 13 prósent.

„Reyndar er ekki einn lyfjaflokkur sem heyrir undir ávanabindandi lyf sem við erum ekki hærri í heldur en hinar Norðurlandaþjóðirnar, segir Ólafur B. hjá Landlæknisembættinu. „En við erum alveg sér á parti varðandi örvandi lyfin og það eru sérstaklega ADHD lyfin. Þetta er náttúrulega eitthvað sem læknasamfélagið þarf að ræða.“

Andrés Magnússon, yfirlæknir lyfjateymis Landlæknisembættisins, segir ástæðu þess að svo mikið af lyfjum séu í umferð í íslensku samfélagi sé í fyrsta lagi eftirspurn. „Fólk vill fá þessi lyf. Og síðan kannski sjáum við ekki nógu vel afleiðingarnar. Þær eru faldar. Þetta er ekki hópur sem kemur í fjölmiðla og segir frá vandamálum sínum. Til dæmis barn sem elst upp hjá foreldri í fíkn. Þetta er ekki rödd sem heyrist mjög mikið í samfélaginu“ segir Andrés og heldur áfram: „Með mjög marga sjúkdóma þá sérðu afleiðingar læknisgjörðanna inni á spítalanum. En afleiðingar þess að skrifa út ávanabindandi lyf þeir sjúklingar fara bara upp á Vog eða inn á fíknigeðdeild. Þeir hverfa þeim sem í raun og veru hóf vandamálið. Það held ég að sé ein ástæðan.“

„Þetta er náttúrulega mjög alvarleg staða sem er hér á Íslandi“ segir Ólafur B. „Það er mjög skrýtið að við séum að sjá fleiri andlát 2018 þrátt fyrir að lyfjaávísunum sé að fækka. Það bendir til þess að lyf séu kannski að koma einhverjar aðrar leiðir heldur en bara ávísað.“

„Það hefur alltaf verið þannig að þetta hefur langmest verið komið frá læknum. Á Íslandi.“ segir Andrés. „En núna virðist vera aukinn innflutningur á þessum efnum.“

„Við lögðum mikla áherslu á að það kæmi þessi nýja reglugerð um afgreiðslutakmarkanir á ávana og fíknilyfjum“ segir Rúna þegar hún er spurð að því hvað Lyfjastofnun hafi gert til að draga úr magni ávanabindandi lyfja í umferð. Þarna vísar Rúna til reglugerðarbreytingar frá 1. júlí í fyrra þar sem komið var í veg fyrir að afgreiða mætti meira en 30 daga skammt af ávanabindandi lyfjum út úr apótekum í einu.

„Vandamálið er ekki bara ávísanir lækna, það hefur kannski verið einblínt um of á það“ segir Ólafur Adolfsson á Akranesi. „Auðvitað bera þeir ábyrgð í því að vera ekki að ávísa í of miklu magni. En það eru fleiri leiðir til þess að nálgast lyf heldur en frá lækni. Og lyfjaskil, það er að segja að skila lyfjum í apótek, er að mínu mati augljós áhættuþáttur í því að lyf komist á svartan markað.“